Historia i leczenie bólu przewlekłego

Historia zwalczania bólu to przede wszystkim opowieść o poszukiwaniu skutecznego panaceum na wszelkie dolegliwości; leku, który pomógłby zapomnieć o odczuwanych dolegliwościach i swoim działaniem przywrócić radość życia. Dziś już wiemy, że takiego leku nie znajdzie się, ból jest emocją, która powstaje na skutek istnienia bodźców uszkadzających.Właściwe leczenie bólu to postępowanie wielokierunkowe.Ból, podobnie jak śmierć, stanowi nieodłączny element ludzkiej egzystencji. Człowiek jest nie tylko istotą myślącą, ale również istotą cierpiącą. Nie ma bardziej wszechobecnego i tak szeroko opisywanego zjawiska, jakim jest ból. Opisy bólu i techniki jego leczenia można znaleźć już we wczesnej historii. Leczenie bólu zostało opisane na babilońskich tablicach glinianych, egipskim papirusie oraz pozostałościach antycznej Persji i Troi. Wydaje się, że ludzie zawsze odczuwali ból i zawsze poszukiwali sposobów jego zwalczania.Wyraz ból pochodzi od łacińskiego słowa poena, co oznacza karę. W dawnych czasach wierzono, że ból jest spowodowany przez demony, albo, że jest to kara od bogów. Aby czcić bogów, wznoszono im świątynie. Kapłani używali zaklęć i ofiar jako leku na ból. „Złe moce” wysysane były „rurką bólu” i przenoszone na przedmioty martwe. Demony odstraszano zaklęciami, amuletami i czarami. Członkowie prymitywnych ludów zwracali się o pomoc do szamanów. Poza urokami i czarami, „lekarze” tych plemion używali gorąca, zimna, nacisku, masażu, trepanacji i ziół do leczenia bólu. Najwcześniej używane zioła to mak, mandragora, konopie, lulek czarny i dzbanecznik. Egipski papirus, napisany w ok. 1550 roku p.n.e. wspomina leczenie „bólów w ciele” za pomocą mieszaniny piwa, jałowca i pszenicy, którą chory musiał połykać przez cztery dni. Wczesne metody leczenia bólu wydają się nam proste, ale powraca się przecież do nich w nowoczesnych metodach leczenia. W starożytnych czasach jedną z popularnych metod leczenia bólu było korzystanie ze źródeł naturalnej elektryczności. Źródła te to promienie drętwy, węgorza i elektrycznego zębacza (ryby z Nilu), których terapeutyczna rola została zapisana w płaskorzeźbach z egipskich grobowców. Grecy i Rzymianie również znali te ryby i używali elektroterapii, aby uśmierzać podagrę i ból głowy. Angielskie słowo narcotic – narkotyczny – pochodzi częściowo z greckiego słowa narke, co oznacza rybę powodującą zdrętwienie. Nawet dzisiaj, prymitywne plemiona używają elektrycznych ryb w celach terapeutycznych. Interesujące jest to, że prąd elektryczny produkowany przez te ryby, jest taki sam w zakresie napięcia i częstotliwości, co współczesne instrumenty do leczenia bólu, takie jak elektryczny przezskórny symulator nerwów. Ciekawą techniką uśmierzania bólu, której używano już w okresie neolitycznym, jest trepanacja czaszki. Polega ona na wywierceniu dziury w czaszce, aby „uwolnić duchy”. Jeszcze dzisiaj niektóre plemiona dokonują trepanacji, która, w ich przekonaniu, leczy ból głowy.Około 2600 lat p.n.e., Chińczycy zaczęli leczyć ból przy użyciu akupunktury; technika także stosowana we współczesnej medycynie. Chińczycy wierzyli, że praktycznie każdy znak lub symptom można wyleczyć poprzez nakłuwanie skóry igłami, aby w ten sposób wyciągnąć nadmiar siły yin lub yang. Do leczenia bólu reumatycznego stosowali też dużo środków zawierających efedrynę, żeń-szeń i wierzbę, których używano do leczenia bólu reumatycznego. Egipcjanie natomiast wierzyli, że ból wywołany był duchami umarłych, które po zmroku wchodziły do ciała poprzez nozdrza lub uszy. Leczenie bólu polegało na pozbyciu się tych duchów poprzez wymioty, oddawanie moczu, kichanie i pocenie się. We wczesnym Egipcie używano również leków przeciwbólowych pochodzenia roślinnego takich jak Hyoscyamus Niger, Cannabis Indica, Papaverum Somniferum, Salix Alba czy Mandragora Officinalis. Przez wieki zioła i rośliny używane były jako leki przeciwbólowe w wielu kulturach. W Babilonie ziół do uśmierzania bólu używano 2250 lat przed narodzeniem Chrystusa, a w Egipcie zanotowano użycie opium w 1550 r. p.n.e. W „Odysei” Homer mówi, że Helena Trojańska „wrzuciła do wina, które pili, lek do uśpienia bólu...”.Roślina najdłużej i najczęściej używana do leczenia bólu to mak i pochodne od niego opium. Zostało to udoskonalone w 1805 roku, kiedy z opium wyizolowana została morfina. Wiek XIX był złotym wiekiem odkryć nowych leków przeciwbólowych. Po raz pierwszy, dzięki użyciu eteru, operacje stały się bezbolesne. Mniej więcej w tym samym czasie, badano smołę wierząc, że pozwoli to na odkrycie nowych produktów medycznych. Rzeczywiście doprowadziło to do odkrycia acetanilidy, prekursora paracetamolu. Lek ten zdobył szeroką popularność u schyłku XIX wieku, chociaż był on wysoce toksyczny. Poszukiwanie leków o podobnych właściwościach przeciwbólowych, co acetanilidy, ale o mniejszej toksyczności doprowadziło do odkrycia paracetamolu w 1893 roku.Innym odkryciem XIX wieku była aspiryna, która pojawiła się w 1899 roku. Jej korzenie sięgają wcześniejszych czasów. Aktywny składnik aspiryny pochodzi z kory wierzby, którą ludzie od dawna stosowali w medycynie. W 400 r. p.n.e. Hipokrates podobno użył wyciągu z liści wierzby w celu uśmierzenia bólu porodowego. Dwa tysiące lat później, w 1763 roku Królewskie Towarzystwo Medyczne stwierdziło, że wyciąg z kory wierzby jest skuteczny w leczeniu gorączki. Aspiryna zyskała szeroką popularność. Mimo tego jednak, lekarze zawsze mieli wątpliwości, co do jej stosowania, z powodu podrażnienia żołądka, które wywoływała, szczególnie przy użyciu dość dużych dawek przy leczeniu reumatyzmu. To spowodowało dalsze poszukiwania bardziej bezpiecznych środków. W wyniku 25-letnich poszukiwań powstały leki, znane jako niesteroidowe leki przeciwzapalne. Jednocześnie rozwijała się wiedza na temat bólu. Przez wiele wieków był on łączony z prostą drogą przewodzenia impulsów. Stąd też próby zniesienia go przy pomocy prostych leków lub innych metod „znoszących ból”. To właśnie okres szukania panaceum, czyli prostej metody znoszącej ból przewlekły. Obecnie wiemy, że jest to sprawa dużo bardziej skomplikowana, która dotyczy wielu struktur i funkcji organizmu. Ból według definicji Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu to: nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia. Ból jest zawsze zjawiskiem subiektywnym. Każdy człowiek uczy się właściwego zastosowania tego słowa poprzez doświadczenia związane z urazami w początkowym okresie życia. Biolodzy uznają, że bodźce powodujące ból niosą potencjalne zagrożenie uszkodzenia tkanek. Dlatego mianem bólu określamy przeżycie, które łączy się właśnie z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek. Ból występuje w części lub częściach ciała, zawsze jest nieprzyjemny i dlatego jego doznanie stanowi przeżycie emocjonalne. Doznań, które przypominają ból, lecz nie są nieprzyjemne, np. uszczypnięcie, nie powinno nazywać się bólem.Wiele osób uskarża się na ból, mimo że nie towarzyszy mu obiektywnie stwierdzone uszkodzenie tkanek ani przyczyny patofizjologiczne. Zwykle dzieje się tak z powodów psychologicznych. Biorąc pod uwagę subiektywny opis doznań, zazwyczaj nie można ich odróżnić od doznań spowodowanych rzeczywistym uszkodzeniem tkanek. Jeżeli człowiek interpretuje swoje przeżycia jako ból i opisuje je w taki sam sposób jak ból spowodowany rzeczywistym uszkodzeniem tkanek należy przyjąć, że mamy do czynienia z bólem.W powyższej definicji nie ma związku bólu z bodźcem. Czynność receptorów bólowych (nocyceptorów od łac. nocere – uszkadzać) i dróg bólowych wywołana przez szkodliwy bodziec nie jest tożsama z bólem, który zawsze jest stanem psychicznym, mimo że wszyscy uważamy, iż ból najczęściej ma swoją przyczynę somatyczną, czyli tkwiącą w ciele człowieka.Między miejscem zadziałania czynnika uszkadzającego tkanki a percepcją bólu zachodzą złożone zjawiska neurofizjologiczne i neurochemiczne. Proces wykrywania i sygnalizowania obecności bodźca uszkadzającego nazywa się nocycepcją. Składa się na nią przetwarzanie bodźca uszkadzającego (mechanicznego, chemicznego lub termicznego) na impulsy elektryczne i dalej ich przetwarzanie i „opracowywanie” (modulacja). Ostatecznym wynikiem tych zjawisk jest percepcja, która współdziała z osobniczą konstrukcją emocjonalną dając końcowe subiektywne doznanie zmysłowe, jakim jest ból. Rozpatrując zjawisko percepcji bólu od strony psychologicznej określamy w nim próg czucia bólu i próg tolerancji bólu. Przez próg czucia bólu rozumiemy takie natężenie bodźca zmysłowego, które człowiek odczuwa jako ból. Wartość ta jest względnie stała i charakterystyczna dla każdego człowieka. Niższy próg czucia bólu stwierdza się zwykle u kobiet i u osób w starszym wieku. Próg tolerancji bólu to maksymalne natężenie, które człowiek jest w stanie znieść (tolerować). Próg ten jest zmienny i zależny od wielu czynników psychicznych. Ból ma także tę cechę, że przyciąga uwagę człowieka powodując silną koncentrację na odczuciach bólowych. Koncentracja uwagi na bólu wpływa także na odczucie bólu – subiektywnie go zwiększając.Ból jest jedną z najczęściej odczuwanych dolegliwości ludzkich. Budzi on niepokój o zdrowie, jest też sygnałem alarmowym ostrzegającym przed uszkodzeniem lub mówiącym o rozpoczynającym lub toczącym się procesie chorobowym. Prawdziwa wiedza o bólu rozwinęła się dość późno, dopiero w ubiegłym stuleciu. Przez całe wieki medycyna zajmowała się nim marginalnie, zostawiając to zjawisko filozofom, którzy szukali przyczyn bólu w sercu lub mózgu.W ostatnim okresie rozumienie bólu jako zjawiska znacznie się pogłębiło. W 1973 roku powstało Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu, (International Association for the Study of Pain – IASP), które zebrało wokół siebie wybitnych specjalistów różnych dziedzin zajmujących się bólem. Nastąpiło odkrycie receptorów opioidowych i endogennych związków opioidowych, poznano mechanizmy procesu zapalnego, poznano też mechanizmy przewodzenia bodźca nocyceptywnego do ośrodkowego układu nerwowego oraz sposoby jego modulacji. Poznano też wpływ emocji człowieka na to, w jaki sposób odczuwamy ból. Wszystko to umożliwiło poprawę leczenia, jednak w niektórych zespołach bólu przewlekłego efekty leczenia nie są satysfakcjonujące. Ból najogólniej można podzielić na ból ostry i przewlekły. Ból ostry powstaje podczas urazu, ostrego stanu choroby lub w czasie zabiegów diagnostycznych i operacyjnych. Obecna wiedza i posiadane środki pozwalają na całkowite jego wyeliminowanie. Ból przewlekły to ten, który trwa mimo wygojenia się tkanek. Można go traktować jako samodzielną chorobę. Jest to trudny problem medyczny. Długotrwały ból powoduje szereg wtórnych zjawisk, które dodatkowo komplikują proces patologiczny. Oprócz wymiaru medycznego i humanitarnego należy dostrzec, że przewlekły „niepotrzebny” ból jest przyczyną strat ekonomicznych. Według wytycznych IASP ból przewlekły powinien być leczony w wyspecjalizowanych poradniach przeciwbólowych. Po raz pierwszy skalę problemu obliczono w USA. Aby przekonać decydentów policzono koszty związane ze złym leczeniem bólu przewlekłego. Policzono ilu ludzi w wieku produkcyjnym znajduje się w skali roku na zwolnieniach lekarskich. W 1985 r. w USA (populacja 174 mln) liczba dni, w których pracownicy pozostawali na zwolnieniu lekarskim wynosiła 4.063.000.000. Obliczono, że daje to stratę w skali roku 55 miliardów USD.Innym, bardzo ciekawym badaniem była ankieta telefoniczna przeprowadzona wśród 1254 obywateli USA. Dobrze sporządzony protokół dawał możliwość błędu statystycznego nie większego niż 3%. Pytano o objawy bólu odczuwane w przeciągu ostatnich 12 miesięcy. Okazało się, że prawie wszyscy pytani odczuwali bóle (96%).Szczegółowe dane przedstawiały się następująco:96% ankietowanych skarżyło się na ból % 101 dni i więcej (%)
Bóle głowy 73 5
Bóle krzyża 56 9
Bóle mięśniowe 53 9
Bóle stawowe 51 10
Bóle żołądka 46 3
Bóle przed- i miesiączkowe 40 <0,5
Bóle zębów 27 1
Inne 6 1
Bardzo interesująco przedstawia się grupa „zdrowych” ludzi, którzy cierpieli na ból przewlekły dłużej niż 101 dni w roku. To właśnie oni powinni być aktywnie i skutecznie leczeni przeciwbólowo.Koncepcja wielospecjalistycznego leczenia bólu pojawiła się już dawno. Bonica był pierwszym lekarzem, który w 1946 roku głosił pierwsze koncepcje wielospecjalistycznego leczenia bólu przewlekłego. To właśnie on twierdził, że w leczeniu bólu nie ma panaceum. Konieczne jest jednak wszechstronne zajęcie się pacjentem. Dopiero paru specjalistów, w tym psychiatra lub psycholog, potrafi skutecznie zapanować nad skomplikowanym zjawiskiem bólu przewlekłego. Swoje koncepcje opisał w pionierskiej książce (1953) – Management of Pain (Postępowanie w bólu). On też pierwszy zorganizował w 1960 roku pierwszą wielospecjalistyczną poradnię przeciwbólową – Multidisciplinary Pain Clinic w Seattle, stan Washington. To właśnie Bonica jest założycielem Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu. (1974). Od 1992 roku leczenie bólu wyróżniono jako samodzielną specjalizację medyczną w USA (American Medical Association).Ważność zagadnienia liczy się też instytucjami naukowymi zajmującymi się tym problemem. W USA zagadnieniem tym zajmują się (w nawiasach pisma naukowe Towarzystw):· International Association for the Study of Pain (Pain),· American Pain Society (APS Bulletin, Pain Forum),· American Academy of Pain Medicine (Pain Medicine Network, Clinical Journal of Pain),· The American Society of Regional Anesthesia (Regional Anesthesia),· American Society of Pain Management Nurses (Pathways).Historia zorganizowanego leczenia bólu przewlekłego w Polsce jest długa i krótka zarazem. Krótka, bo od zorganizowania pierwszej Poradni Przeciwbólowej mija dopiero 27 lat, długa, bo Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu (IASP) działa dopiero 26 lat. Tak, więc otwarcie pierwszej poradni przeciwbólowej w Polsce poprzedziło zorganizowany naukowy ruch badawczy na świecie. Poradnia ta powstała w Gliwicach przy Instytucie Onkologii, a twórcą jej był dr n. med. Bolesław Rutkowski. Jego pionierska działalność jest nie do przecenienia. Pamiętajmy jak trudne było zdobycie lokalu, a tym bardziej jego wyposażenie. Najważniejsze i najtrudniejsze jednak było przekonanie, że taka placówka jest potrzebna. Nic też dziwnego, że w 1998 r. dr Rutkowski został pierwszym honorowym członkiem Polskiego Towarzystwa Badania Bólu.Otwarcie pierwszej poradni przeciwbólowej rozpoczęło lawinowo powstawanie nowych poradni. W 1975 roku w Akademii Medycznej w Warszawie powstaje pierwsza wielospecjalistyczna poradnia przeciwbólowa skupiająca oprócz anestezjologów psychiatrę i psychologa oraz stałych konsultantów. Od samego początku rozpoczęła też działalność naukową i dydaktyczną. Podsumowaniem pierwszych trzymiesięcznych kursów dla lekarzy z całej Polski było opublikowanie w 1980 r. skryptu (red. B. Kamińki, M. Borzęcki) „Ból i jego leczenie”. Była to pierwsza „monografia” na temat bólu przewlekłego o ile tak można nazwać 215-stronicowy skrypt wydany na powielaczu.W latach 1976-1978 powstają kolejne ośrodki leczenia bólu w Katowicach, Krakowie, Poznaniu i Łodzi, a później inne.Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu zaleca wielodyscyplinarne leczenie chorych z bólem przewlekłym, zwracając uwagę nie tylko na aspekt fizyczny (somatyczny), lecz także na potrzebę postępowania psychologicznego, społecznego, rekreacyjnego i zawodowego u chorych z inwalidztwem spowodowanym bólem przewlekłym. Wskazane jest postępowanie wielokierunkowe z uwzględnieniem nie tylko metod leczenia anestezjologicznego, chirurgicznego czy farmakologicznego, lecz także programów rehabilitacyjnch, terapii poznawczej, behawioralnej czy technik wspomagających, w celu uzyskania większej sprawności nawet pomimo utrzymywania się doznań bólowych. Stowarzyszenie (IASP) wyróżnia cztery typy ośrodków zajmujących się leczeniem bólu przewlekłego. Są to: Wielospecjalistycze Centrum Przeciwbólowe (Multidisciplinary Pain Center).Jest to jednostka skupiająca lekarzy i naukowców zajmujących się leczeniem, badaniami naukowymi i szkoleniem w zakresie bólu ostrego i przewlekłego.W Centrum powinni pracować lekarze reprezentujący przynajmniej trzy specjalności medyczne.Centrum leczy pacjentów zarówno szpitalnych (ma własne łóżka) jak i ambulatoryjnych.Obowiązuje stała ocena leczenia chorych z uwzględnieniem stanu emocjonalnego.Wielospecjalistyczna Klinika Przeciwbólowa (Multidisciplinary Pain Clinic).Jest to jednostka skupiająca lekarzy i pielęgniarki zajmujących się leczeniem bólu ostrego i przewlekłego.W Klinice powinni pracować lekarze reprezentujący przynajmniej trzy specjalności medyczne. Klinika głównie leczy pacjentów ambulatoryjnych, może mieć też łóżka szpitalne.Obowiązuje stała ocena leczenia chorych z uwzględnieniem stanu emocjonalnego.Główna różnica pomiędzy Centrum a Kliniką leży w braku konieczności prowadzenia badań naukowych i szkolenia.Klinika przeciwbólowa (Pain Clinic).Jest to jednostka zajmująca się leczeniem i diagnostyką bólu przewlekłego.Klinika może specjalizować się tylko w leczeniu bólu zlokalizowanego w jednym narządzie (np. bóle głowy, krzyża).Nie ma konieczności pracy lekarzy różnych specjalności.Klinika przeciwbólowa oparta na stosowaniu tylko jednej metody terapeutycznej (Modality- orientated clinic).Jest to jednostka w której leczy się ból jedną metodą terapeutyczną, nie prowadzi się w niej pełnej oceny bólu.Metodami takimi mogą być dla przykładu: leczenie blokadami, TENS, akupunktura, biofeedback itp.IASP mimo, że kwalifikuje takie ośrodki ostrzega przed niebezpieczeństwem naginania wszystkich zespołów bólowych do stosowanej metody (Carpenter's syndrome – when all you have is hammer, all the world begins to look like a nail – gdy masz w ręku młotek, cały świat wydaje się być gwoździem).Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Badania Bólu będący częścią składową IASP chce zagwarantować pacjentom wysoką jakość leczenia przeciwbólowego. Chodzi o to, aby pod nazwą poradnia przeciwbólowa kryła się specjalistyczna pomoc. Podjęliśmy uchwałę o nadawaniu Certyfikatu Polskiego Towarzystwa Badania Bólu poradniom leczenia bólu, które spełnią ustalone warunki. Warunki te mają nadać Poradniom posiadającym Certyfikat rangę odpowiadającą poradniom klasyfikowanym, przez IASP. Naszym zamierzeniem było stworzenie sieci poradnictwa przeciwbólowego spełniających aktualne normy światowe. Podstawowymi warunkami uprawniającymi do ubiegania się o Certyfikat są:· Rejestracja poradni jako zakładu opieki zdrowotnej.· Pozytywna ocena Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej.· Warunki budowlane dostosowania dla niepełnosprawnych.· Kierownik poradni jest członkiem PTBB i lekarzem specjalistą. Jeśli nie jest anestezjologiem, to w poradni musi być zatrudniony specjalista anestezjolog.· Zatrudnienie pielęgniarki.· Kierownik ukończył kurs nt: „Leczenie bólu” i co najmniej miesięczny staż w jednym z ośrodków (Gdańsk, Katowice, Kraków, Poznań, Warszawa). · Stosowane są metody oceny bólu: ilościowa, jakościowa, psychometrii bólu.· Stosowane są metody leczenia: anestezjologiczna, farmakologiczna, fizykalna (rehabilitacyjna) neuromodulacyjna, psychologiczna.· W posiadaniu jest sprzęt (z atestacją): do resuscytacji, do zabiegów fizykalnych (rehabilitacyjnych) neuromodulacyjnych, do zabiegów anestezjologicznych wraz z należnymi lekami.· W posiadaniu jest sprzęt stosowany w programie profilaktyki zakażeń: sprzęt jednorazowy lub sprzęt do sterylizacji z testem, rękawiczki oraz personel ukończył należne przeszkolenie.Miło stwierdzić, że obecnie aż 8 Poradni spełniło warunki Certyfikatu, a kilkanaście czeka zakończenie weryfikacji. Wydaje się, że w Polsce istnienie około 20-30 Poradni spełniających światowe kryteria to obraz dobrze rozwijającego się poradnictwa przeciwbólowego. Kolejnym krokiem organizacyjnym Towarzystwa jest zapewnienie takim poradniom możliwości dalszego rozwoju, poczynając od godziwych warunków finansowych za wysokospecjalistyczne usługi. To kryterium nie było do tej pory uwzględniane przez Kasy Chorych.

Medycyna: 
Bóle głowy, mięśni