Żylaki

Pojęcie żylaków funkcjonuje w życiu człowieka od wielu tysiącleci. Od czasów Galena aż po czasy endoteliny i poznania szczegółów funkcjonowania jednostki mikrokrążenia stanowią one niezwykle istotny problem społeczny, którego wagę podkreślają liczne autorytety medycyny. Określenie „jakiekolwiek wydłużone, poszerzone lub kręte żyły, niezależnie od ich wielkości” (Arnoldi 1957) jest chyba najpełniejszą definicją tej jednostki chorobowej. Ich występowanie związane jest z wieloma przyczynami jednak podstawowym zaburzeniem jest brak równowagi pomiędzy ciśnieniem krwi w naczyniach żylnych a wytrzymałością ich ściany. Nie można jednak zapominać, że żylaki stanowią jedno z ogniw rozciągniętego w czasie zespołu przewlekłej niewydolności żylnej kończyn dolnych i lekceważone mogą doprowadzić po latach do sytuacji ciężkiego kalectwa w postaci owrzodzenia podudzi. Pierwotnie postawione prawidłowe rozpoznanie i odpowiednio wcześnie włączone leczenie w istotnym stopniu zmniejszają koszty społeczne i ekonomiczne tej choroby.

KLASYFIKACJA
Przewlekłe choroby żył kończyn dolnych to aktualne określenie obejmujące wszystkie jednostki chorobowe opisywane dotychczas terminem przewlekłej niewydolności żylnej. Określenie to, przyjęte przez International Task Force, wydaje się być mniej podatne na błędną interpretację. Istnieje wiele schematów klasyfikacji przewlekłych zaburzeń żylnych kończyn dolnych. W 1978 roku Widmer zaproponował podział na podstawie objawów przedmiotowych. Za główne grupy autor uznał żylaki, uwzględniając teleangiektazje, żyły siateczkowate i żylakowatość głównych pni żylnych oraz przewlekłą niewydolność żylną, dzieląc ją na trzy stopnie w zależności od występowania rozdętych żył podskórnych, zmian skórnych lub owrzodzeń. Podczas dłuższej obserwacji potwierdzono możliwość przewidywania na jej podstawie powikłań. Podział przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ) z 1988 roku w założeniu miał stanowić standard oceny w publikacjach dotyczących chorób żył. Wyróżniono cztery stopnie choroby: bezobjawowy (klasa 0), łagodny (klasa 1), umiarkowany (klasa 2) i ciężki (klasa 3). O zaszeregowaniu chorych do odpowiedniej kategorii stanowiło występowanie lub też brak objawów podmiotowych i przedmiotowych (zmiany skórne, poszerzenie żył, owrzodzenia i prawdopodobieństwo objęcia procesem chorobowym układu powierzchownego lub głębokiego). Na podstawie badań stwierdzono zwiększone występowanie refluksu żylnego i niedrożności u chorych objawowych. W 1994 roku, podczas konferencji Amerykańskiego Forum Flebologicznego uzgodniono obecnie obowiązującą na całym świecie klasyfikację CEAP która umożliwia szczegółowe udokumentowanie chorób żył. Uwzględniono tu w pierwszym rzędzie stopień klinicznego (Clinical) zaawansowania choroby wyróżniając 7 punktów: 0 – brak objawów, 1 – teleangiektazje i wenulaktazje, 2 – obecność żylaków, 3 – obrzęki, 4 – zmiany skórne, 5 – wygojone owrzodzenie, 6 – owrzodzenie czynne. Dodatkowo literą „a” oznaczono przebieg bezobjawowy a literą „s”- objawowy. W drugim punkcie opisano czynniki etiologiczne (Etiological), dzieląc je na wrodzone (c), pierwotne (p) i wtórne (s). Anatomiczna lokalizacja zmian (Anatomical) uwzględnia żyły układu powierzchownego (s), głębokiego (d) oraz żyły przeszywające (p). Ostatni punkt klasyfikacji opisuje czynniki patofizjologiczne (Patophisiological) wyróżniajac refluks ® oraz niedrożność (o) i ich lokalizację w układzie powierzchownym lub głębokim. W 1999 roku opublikowano wyniki podsumowujące udokumentowane doniesienia z programu badawczego VEINES (Venous Insufficiency Epidemiologic and Economic Studies). Określono idealny system klasyfikacji jako umożliwiający ocenę ilościową danych typu dolegliwości, jakości życia, ryzyka postępu choroby oraz strat finansowych. W badaniu zastosowano system oceny oparty na skali CEAP i funkcjonujący na zasadzie łatwej w praktycznym użytkowaniu skali punktowej. System opiera się na ryzyku wystąpienia owrzodzenia żylnego goleni jako najważniejszego powikłania choroby. Nie wymaga stosowania żadnych dodatkowych metod diagnostycznych, punktacja oddaje skutki leczenia pojedynczych chorych a nie skuteczność terapeutyczą zastosowanego rodzaju leczenia. Punktacja nie ma charakteru addytywnego a więc nie sumuje się kilku współwystępujących punktów. Najwyższa wartość występuje w momencie całkowitego wyleczenia (tab. 1).
Tabela 1. System punktowy oceny przewlekłych zaburzeń żylnych kończyn dolnych (VEINES-1999).
Klasa (oparta na klasach klinicznych CEAP) Wartość punktowa
1. Objawy przedmiotowe i/lub teleangiektazje 1
2. Żylaki 5
3. Obrzęk (żylny) 10
4. Zmiany skórne 20
5. Wygojone owrzodzenie(a) żylne 50
6. Czynne owrzodzenie(a) żylne 100
W Polsce nadal za najważniejszy w ustaleniu zasad postępowania lekarskiego uważany jest prosty podział kliniczny. Wyróżnia on niewidoczne i niestwierdzone w badaniach objawy choroby żył (1), obrzęki (2), teleangiektazje, żyły siatkowate (3), żylaki (4), zmiany skórne towarzyszące przewlekłej niewydolności żylnej typu przebarwień, wyprysku lub lipodermatosclerosis (5), wygojone owrzodzenie (6) oraz czynne owrzodzenie (7).
EPIDEMIOLOGIA
Znaczenie chorób żył docenione zostało dopiero w ostatnich latach, wtedy też przeprowadzono wszystkie większe badania epidemiologiczne dotyczące występowania, przebiegu oraz czynników ryzyka tej grupy schorzeń. Bardzo trudnym do przeprowadzenia są badania reprezentatywne dla całej populacji, większość publikacji ocenia wybrane, poszczególne grupy ludzi (np. pracowników dużego zakładu przemysłowego lub rekrutów w trakcie badania przed służbą wojskową). W całości populacji zachodniej występowanie żylaków ocenia się na około 25-33% u kobiet oraz 10-20% u mężczyzn. Potwierdzono wzrastanie częstości zachorowań wraz z wiekiem od ok. 3% u mężczyzn i 20% u kobiet w trzeciej dekadzie do około 40% u mężczyzn i 50% u kobiet po 70 roku życia. W znanych badaniach z Framingham zachorowalność na żylaki wynosiła odpowiednio 2,6% u kobiet oraz 1,9% u mężczyzn rocznie. W badaniach Basle Study odnotowano wystąpienie żylaków u ponad 90% badanej populacji w ciągu 11 lat obserwacji, jednak w większości były to postacie łagodne. Opublikowane w 1999 roku wyniki badania RELIEF (REflux assessment and quaLIty of live improvEment with micronised Flavonoids in chronic venous insufficiency) podają charakterystykę badanej w Polsce populacji. Według klasyfikacji CEAP w grupie badanej do klasy 0 (objawowej) zakwalifikowano 3,71% chorych, do klasy 1 – 17,36% chorych, do klasy 2 – 41,02% chorych, do klasy 3 – 26,09% chorych oraz 11,80% chorych do klasy 4. Należy podkreślić ponad 40% występowanie jawnych żylaków w populacji Polaków w wieku około 45 roku życia. Równie ciekawe dane dotyczą rodzaju stosowanego przed badaniem leczenia. Aż u 78,12% objawowych chorych nie stosowano dotychczas żadnego leczenia przewlekłej niewydolności żylnej. U 13,35% stosowano uprzednio leczenie farmakologiczne. Wszelkie rodzaje leczenia niefarmakologicznego stosowano zaledwie u 10,76% chorych. Typowym postępowaniem była operacja Babcocka (67,59% chorych), odcinkowe wycięcie żył wykonywano u 4,14% chorych. Kompresoterapię stosowano u 22,07% a skleroterapię u 19,31% chorych. Inne metody postępowania (trening lokomotoryczny, rehabilitacja ruchowa, hydroterapia, krioterapia i inne) zastosowano łącznie u 8.28% chorych. Powyższe dane jednoznacznie określają stosunek polskiej medycyny do leczenia przewlekłej niewydolności żylnej.
CZYNNIKI RYZYKA
Należy je podzielić na pewne oraz nieudowodnione (tab. 2). W badaniu z Fremingham statystycznie potwierdzono nasilenie występowania żylaków podczas ciąży. Ryzyko jest o około 20-30% większe u kobiet po kolejnych ciążach, większość żylaków pojawia się w pierwszym trymestrze ciąży, przecząc teorii o wpływie ucisku ciężarnej macicy na duże żyły jamy brzusznej. Dominujące znaczenie mają tu pełnić zmiany hormonalne oraz wzrost objętości krwi żylnej. Otyłość zwiększa występowanie żylakow o około 33% u kobiet, brak jednak danych wiążących to zjawisko z konkretną masą ciała. Ryzyko występowania żylaków rośnie, gdy występowały one u innych członków rodziny zwłaszcza u mężczyzn. Jednak duże wątpliwości budzą dane o jednakowo częstym występowaniu żylaków u Amerykanów rasy czarnej i białej sugerujące podłoże środowiskowe a nie genetyczne. Opisywany jest związek występowania żylaków u pacjentów przebywających długo w pozycji stojącej i siedzącej oraz stosujących ciasną bieliznę. Brak jednak popartych statystyką danych. Rola nawykowego zaparcia, jako czynnika zwiększającego tłocznię brzuszną w zestawieniu z przedziałami wiekowymi chorych również nie jest do końca potwierdzona. Istnieje teoria wiążąca zwiększone występowanie żylaków z wprowadzeniem muszli klozetowej co powoduje brak naturalnego mechanizmu obronnego przeciwdziałającego wzrostowi ciśnienia śródbrzusznego – kucania przy defekacji. Również zakrzepica żylna w wywiadzie stanowi częsty czynnik powodujący powstawanie żylaków. Utrwalone występowanie odcinkowej niedrożności układu głębokiego lub powierzchownego oraz występujący mimo prawidłowego leczenia refluks żylny mogą być tutaj najistotniejszym mechanizmem obserwowanych zmian. Istnieją opracowania wiążące występowanie żylaków z brakiem wysiłku fizycznego oraz paleniem tytoniu. Sprzyjające jest także podnoszenie ciężarów, zaburzenia hormonalne u kobiet, rodzaj grupy krwi układu ABO.
Tabela 2. Prawdopodobne czynniki ryzyka występowania żylaków (VEINES-1999).
Udowodnione Nieudowodnione
CiążaOtyłość Uwarunkowania genetycznePozycja stojącaPozycja siedzącaCiasna bieliznaDieta ubogoresztkowaZakrzepica żylnaMała aktywność fizycznaPalenie tytoniuNiektóre zaburzenia hormonalneGrupa krwi
DIAGNOSTYKA I LECZENIE
Podstawowym warunkiem podjęcia prawidłowej decyzji co do sposobu postępowania leczniczego jest zebrany wywiad, badanie kliniczne oraz dodatkowe badania diagnostyczne. Obiektywna ocena czynników ryzyka jest pierwszym i niezbędnym punktem badania. Dodatkowe możliwości oceny stanu aktualnego dają liczne próby „żylakowe”. Podstawowa próba Perthesa służy ocenie drożności i wydolności żył głębokich kończyny dolnej. Po założeniu opaski uciskowej w połowie uda polecamy choremu chodzenie i zginanie kończyny w stawie kolanowym. Wyraźne zmniejszenie się żylaków potwierdza drożność i wydolność żył głębokich na poziomie opaski. Próba Trendelenburga ocenia wydolność zastawki ujścia żyły odpiszczelowej wielkiej, innych żył powierzchownych oraz perforatorów. Uniesioną ku górze kończynę po zapadnięciu się opróżnionych żylaków bandażujemy opaską uciskową w ujściu żyły odpiszczelowej. W pozycji stojącej zwalniamy ucisk. Wypełnienie się szybko żylaków od ujścia świadczy o jego niewydolności, powolne wypełnianie się od obwodu wyklucza niewydolność zastawkową w ujściu. Podobna ale umożliwiająca ocenę na kilku poziomach (kilka opasek uciskowych) jest próba Oschnera i Mahornera. W praktyce przydatna bywa próba kaszlowa oceniająca wydolność zastawki w ujściu. Opuszką palca, przyłożoną do badanej żyły w ujściu lub niżej na jej przebiegu wyczuwamy falę wsteczną przepływu żylnego podczas kaszlu. Próba Schwartza polegająca na opukiwaniu żylakowato zmienionego pnia żylnego umożliwia jego dokładną lokalizację i ocenę wydolności zastawkowej. Poprzez założenie opaski uciskowej poniżej kolana w pozycji stojącej i następnie obserwację opróżniania się żylaków po uniesieniu kończyny ku górze możemy ocenić drożność żył głębokich (próba Lintona). Prawidłowo wykonane próby są postępowaniem czasochłonnym ale umożliwiają prawidłową ocenę stanu układu żylnego powierzchownego i głębokiego u większości chorych. W razie wątpliwości kolejnym etapem postępowania są badania ultradźwiękowe. Badanie tzw. ślepym dopplerem traktowane jest jako test przesiewowy w wykrywaniu niewydolnych połączeń piszczelowo-udowych. Ultrasonografia techniką podwójnego obrazowania (duplex) charakteryzuje się wysoką czułością dla refluksu żył głębokich, uwidacznia odcinki niedrożne oraz w dobrym stopniu umożliwia lokalizację zmian podskórnych. W doświadczonych rękach stanowi najważniejsze narzędzie diagnostyczne we flebologii. Flebografia wstępująca i zstępująca stanowią nadal złoty standard oceny patologii układu żylnego. Pozwalają dokładnie zobrazować niedrożności oraz ocenić refluks głęboki. Dodatkowo bardzo dokładnie umiejscawiają niewydolne perforatory. Jednak ze względu na inwazyjność, możliwość odczynów uczuleniowych oraz konieczność dokładnego ustalenia wskazań przez specjalistę powinny być wykonywane jedynie w trudnych diagnostycznie przypadkach w oddziałach angiochirurgicznych. Zastosowanie pletyzmografii oraz fotopletyzmografii ograniczone jest do specjalistycznych ośrodkow klinicznych, według raportu VEINES metody te cechuje niska czułość i specyficzność oraz mała wartość diagnostyczna w wykrywaniu refluksu żylnego. Należy podkreślić wzajemne uzupełnianie się metod diagnostycznych oraz ich dostępność w przypadku praktyki lekarza rodzinnego. Obok dokładnie przeprowadzonego badania fizykalnego powszechnie dostępnym i wiarygodnym badaniem wydają się być badania dopplerowskie.
Tabela 3. Chirurgiczne leczenie chorób układu żylnego (Staszkiewicz 1998).
1. Podwiązanie żylnego połączenia odpiszczelowo-udowego2. Usunięcie żyły odpiszczelowej3. Podwiązanie żylnego połączenia odstrzałkowo-podkolanowego4. Usunięcie żyły odstrzałkowej5. Lokalne wycięcia żylaków6. Podwiązanie niewydolnych żył łączących7. Rekonstrukcja zastawek żylnych
Istnieją cztery podstawowe metody leczenia przewlekłych zaburzeń żylnych kończyn dolnych: farmakoterapia, kompresoterapia, skleroterapia i leczenie operacyjne. Zastosowanie znajdują tu leki poprawiające napięcie ściany żylnej oraz przeciwdziałające skutkom zaburzeń w mikrokrążeniu i zastojowi limfatycznemu, zawsze towarzyszących patologii żylnej. Wielu autorów podkreśla znaczenie połączenia diosminy i hesperydyny w ułatwiającej wchłanianie mikronizowanej formie. Do najważniejszych produktów naturalnych należą substancje zawierające jako czynnik aktywny rutynę, troxerutynę oraz escynę. Do najważniejszych produktów syntetycznych zaliczamy tribenozyd, heptaminol, hefteron i dobesylan wapniowy. Kolejną grupę tworzą leki reologicznie czynne jak pentoksyfilina oraz dekstrany. W wielu przypadkach zachodzi konieczność stosowania leków przeciwzakrzepowych jak antagoniści witaminy K (np. acenokumarol), heparyna klasyczna lub heparyny drobnocząsteczkowe. Terapia uciskowa poprzez zmniejszenie średnicy naczynia żylnego i przepuszczalności włośniczkowej ułatwia powrót żylny. Przeciwdziałając obrzękowi oraz zastojowi limfatycznemu działanie swoje kieruje na główne, zgłaszane przez chorych dolegliwości. Zastosowanie znajdują tu zarówno elastyczne jak i nieelastyczne bandaże oraz różne rodzaje pończoch i rajstop uciskowych. Idealnym jest stopniowanie kompresji (ucisk określany jest w stopniach od 0 do III). Jest jedną z najtańszych oraz wysoce skutecznych metod leczenia, na skutek braku informacji zbyt rzadko dotychczas stosowana w polskich warunkach. Skleroterapia za zadanie stawia sobie likwidację żylaków poprzez śródnaczyniowe iniekcje chemicznych środków obliterujących. Rozpoczęcie reakcji fibrynolitycznej w obrębie naczynia żylnego wywoływać ma jego zarośnięcie. Stosowana bywa głównie w przypadkach teleangiektazji oraz żył siateczkowatych, często jej wyniki są wyłącznie kosmetyczne i czasowe. Ilość powikłań jest wysoce zależna od rodzaju i stężenia środka chemicznego oraz doświadczenia wykonującego zabieg. Zalecana jest również w leczeniu żylaków bocznych gałęzi żyły odpiszczelowej oraz żylaków nawrotowych po leczeniu chirurgicznym. Leczenie operacyjne sprowadza się do usunięcia zmienionych żylakowato naczyń i jest metodą z wyboru żylaków pierwotnych żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej. Przy występowaniu żylaków wtórnych, np. po zakrzepicy żył głębokich wymagana jest przed zabiegiem dokładna diagnostyka potwierdzająca drożność żył głębokich kończyny. Żylaki nawrotowe czasem poddają się zabiegom lokalnego wycięcia konglomeratów. Założenia stosowanych obecnie procedur operacyjnego leczenia przewlekłych chorób układu żylnego obrazuje tabela 3. Mogą one być stosowane oddzielnie lub łącznie. Dokładniejszego omówienia wymaga najczęściej wykonywana operacja Babcocka, polegająca na przecięciu żyły odpiszczelowej wielkiej w jej ujściu, podwiązaniu wszystkich uchodzących tam mniejszych dopływów oraz usunięciu przy pomocy sondy zmienionego pnia żylnego aż do wysokości kostki przyśrodkowej (stripping). Dodatkowo z niewielkich nacięć usuwa się konglomeraty żylaków oraz podwiązuje niewydolne żyły łączące. Modyfikacja metody pozwala na bardziej kosmetyczne postępowanie dzięki zastosowaniu sond mrożących różnej średnicy i długości (kriochirurgia). W zaawansowanych postaciach zespołu pozakrzepowego od wielu lat stosuje się operację Lintona, polegającą na podpowięziowym podwiązaniu wszystkich perforatorów oraz jednoczasowym usunięciu żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej. Modyfikacje metody (Rob, Felder) wyraźnie zmniejszyły odsetek powikłań w postaci opóźnionego gojenia się rany pooperacyjnej. W 1985 roku opublikowano metodę endoskopowego, podpowięziowego przecinania perforatorów którą w Polsce zapoczątkował zespół prof. Wojciecha Noszczyka. Kruroskopia znacznie poszerzyła możliwości leczenia operacyjnego, dając szansę chorym z czynnym owrzodzeniem. W szczególnie uporczywych przypadkach owrzodzeń z zadowalającymi efektami stosowane są przeszczepy skóry. Grupa zabiegów operacyjnych stosowanych w celu rekonstrukcji aparatu zastawkowego czy też operacje pomostowania omijającego niedrożne odcinki układu głębokiego wykonywane są wyłącznie przez wysoce specjalistyczne ośrodki kliniczne Chirurgii Naczyń, omawianie ich przekracza zakres tego opracowania. Dość częstym powikłaniem żylaków, występującym u około 10% chorych są ich odcinkowe zakrzepice. Powodują znaczne dolegliwości miejscowe, najczęściej wymagają tylko leczenia zachowawczego. W przypadkach zagrażających dojściem zakrzepu do ujścia żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej oraz stwierdzonego balotowania wolnego końca skrzepliny w żyle głębokiej wskazane jest leczenie operacyjne. Zastosowanie znajduje tu zabieg krosektomii ujścia żylnego, najczęściej połączony z usunięciem zakrzepniętych konglomeratów żylaków.
PODSUMOWANIE
Najpełniejszym określeniem sytuacji chorych w Polsce jest główny wniosek badania wieloośrodkowego RELIEF, wykazujący że „przeważająca większość chorych na przewlekłą niewydolność żył kończyn dolnych, mimo dolegliwości (bóle, obrzęki, uczucie ciężkości kończyn) nie stosuje żadnej metody leczenia”. Rosnąca świadomość prozdrowotna społeczeństwa, wyraźnie poprawiająca się w ostatnich latach dostępność do badań diagnostycznych (USG Doppler) oraz rosnąca kadra lekarzy specjalistów z doświadczeniem w zakresie chorób naczyń wymusza również na lekarzach „pierwszego kontaktu” posiadanie podstawowych umiejętności rozpoznawania i leczenia zachowawczego chorób żył. Od nich przecież zależy moment ukierunkowania chorego do Poradni Naczyniowej i ewentualnego podjęcia decyzji o leczeniu

Medycyna: 
Pozostałe